肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)是以乳腺组织肉芽肿形成为主要病理表现的乳腺慢性炎症,主要侵犯乳腺小叶,故常称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。该病在临床并不多见,由Kessler等[8]在1972年最先报道,近年来发病率有所上升。此病常见于年轻女性,疾病病程漫长,治疗不当病情容易反复,对患者的身心均易造成较大伤害;同时该病容易误诊误治或者治疗不当,导致迁延不愈。国内外一些文献表明,GM与棒状杆菌感染有关[9,10],但棒状杆菌是否为致病因素还尚有争议[11]。另有研究表明,高泌乳素血症也是引起GM的高危因素[12]。Holla等[13]报道了1例无怀孕史女性患者因长期口服利培酮而继发GM,这与本研究中的1例24岁已婚未孕病例因长期服用利培酮引起高泌乳素血症,继而引发GM相似。另外,形成微脓肿的女性GM患者都有较短的哺乳史,猜测乳汁淤积也是一个促成因素[14]。甘肃省人民医院乳腺科孙全武目前,GM病因不明,但泌乳素水平的变化及乳汁中化学物质间质外渗可能与该病密切相关。多数患者以乳腺局部症状为主,部分患者还可出现四肢关节疼痛而初次就诊于风湿免疫科。影像学和临床检查结果仅作为诊断的参考依据,穿刺活检[15]或组织活检为最终诊断标准。结核性乳腺炎有纤维化和嗜酸性粒细胞浸润,并且可以看到干酪样坏死[16],而GM病理学特点为上皮样细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿,伴淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润,病理学检查可鉴别两种疾病。GM的治疗措施包括抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂及手术治疗,对于皮质类固醇激素的使用也存在争议[17]。虽然抗生素被广泛使用,但研究证实并未获益[18]。全身性口服泼尼松龙,30.0~60.0mg/d或0.3~0.6mg/kg,病情缓解或控制2~4周后开始减量[19],逐渐减量至4.0~5.0 mg/d,维持1~3个月。2016年国内“非哺乳期乳腺炎诊治专家共识”建议:泼尼松龙0.75 mg/(kgd),一般20mg/d,症状缓解后每1~2周减量1次[20]。长期全身性类固醇激素治疗,常伴发骨质疏松、痤疮以及伤口不愈合等不良反应。对于难治性肉芽肿性乳腺炎及时手术治疗大部分患者可以治愈,结合VSD负压吸引,可减少术后乳腺变形,保持乳腺外形美观。8. Kessler E, Wolloch Y: Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma[J]. Am J Clin Pathol,1972,58(6):642-646.9. Stary CM, Lee YS, Balfour J: Idiopathic granulomatous mastitis associated with corynebacterium sp. Infection[J]. Hawaii Med J 2011, 70(5):99-101.10. 王颀, 杨剑敏, 于海静: 肉芽肿性乳腺炎的诊断与处理原则[J].中国实用外科杂志,2016, 36(07):734-738.11. Yabanoglu H, Colakoglu T, Belli S, et al:A Comparative Study of Conservative versus Surgical Treatment Protocols for 77 Patients with Idiopathic Granulomatous Mastitis[J]. Breast J,2015, 21(4):363-369.12. Bellavia M, Damiano G, Palumbo VD, et al: Granulomatous Mastitis during Chronic Antidepressant Therapy: Is It Possible a Conservative Therapeutic Approach[J]? J Breast Cancer,2012, 15(3):371-372.13. Holla S, Amberkar MB, Kamath A, et al: Risperidone Induced Granulomatous Mastitis Secondary to Hyperprolactinemia in a Non-Pregnant Woman-A Rare Case Report in a Bipolar Disorder[J]. J Clin Diagn Res,2017,11(1):FD01-FD03.14. Pereira FA, Mudgil AV, Macias ES,et al:Idiopathic granulomatous lobular mastitis[J]. Int J Dermatol 2012,51(2):142-151. 15. Naraynsingh V, Hariharan S, Dan D, et al:Conservative management for idiopathic granulomatous mastitis mimicking carcinoma: case reports and literature review[J]. Breast Dis,2010,31(1):57-60.16. Lacambra M, Thai TA, Lam CC, et al: Granulomatous mastitis: the histological differentials[J]. J Clin Pathol 2011, 64(5):405-411.17. Yukawa M, Watatani M, Isono S, et al: Management of granulomatous mastitis: a series of 13 patients who were evaluated for treatment without corticosteroids[J]. Int Surg,2015,100(5):774-782.18. Patel RA, Strickland P, Sankara IR, Pinkston G, Many W, Jr., Rodriguez M: Idiopathic granulomatous mastitis: case reports and review of literature[J]. J Gen Intern Med,2010,25(3):270-273.19. Karanlik H, Ozgur I, Simsek S, Fathalizadeh A, Tukenmez M, Sahin D, Dursun M, Kurul S: Can Steroids plus Surgery Become a First-Line Treatment of Idiopathic Granulomatous Mastitis[J]? Breast Care (Basel), 2014,9(5):338-342.20. 周飞, 刘璐, 余之刚: 非哺乳期乳腺炎诊治专家共识[J].中国实用外科杂志,2016, 36(07):755-758
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组专家共识乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性疾病,自然病程较长,确诊依据病理学检查,处理方法包括随访观察和外科干预。目前国内外对纤维腺瘤的处理方法选择标准不一,缺乏统一的诊疗规范。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组组织国内部分专家编写《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》,期望能对乳腺纤维腺瘤的诊断与治疗起到一定的指导和参考作用。 1 纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述 1.1 流行病学特征 乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,占乳腺科门诊病人的7%~13%[1],可发生于青春期后任何年龄段的女性,发病高峰年龄为15~25 岁。约25%的纤维腺瘤无症状[2],13%~20%为多发病灶[3],多发纤维腺瘤病人多有家族史[4]。纤维腺瘤病程较长,多数病变缓慢增大或无变化[5],少数可自然消退或快速增大[4-8]。 1.2 乳腺癌风险 纤维腺瘤中的上皮成分癌变风险极低,癌变率为0.12%~0.30%,且癌变者多为小叶原位癌[9-12]。经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性略增高(1.48~1.70 倍),伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人,其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人[13-18]。因此,建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。 2 诊断 纤维腺瘤的诊断主要依据触诊、彩色超声、乳腺X 线摄影检查,确诊依靠病理学检查诊断。不推荐磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。 2.1 临床特征 新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性,发病高峰年龄为15~35 岁,绝经后女性较少新发纤维腺瘤。纤维腺瘤多病程较长,伴有家族史者不少见[1-3]。纤维腺瘤触诊多为圆形或卵圆形,可有分叶,质韧、边界清楚、活动度良好的肿物,偶伴疼痛。约25%的纤维腺瘤不可触及,单纯依靠触诊诊断纤维腺瘤的准确率较低[7,19]。 2.2 影像学特点 纤维腺瘤彩色超声表现多为卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区,纵横比<1,生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化,彩色超声表现为肿物内部的无回声区。尽管依据乳腺超声诊断纤维腺瘤的敏感度和特异度均较高[20-24],仍有约25%的纤维腺瘤彩色超声所见形态不规则,甚至与乳腺癌难以鉴别。 乳腺X 线摄影中多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影,其内常可见粗大钙化。年轻女性腺体致密,肿物边缘常被正常腺体部分遮盖,故乳腺X 线摄影在纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病人,有必要行乳腺X 线检查。 2.3 穿刺活检 初步诊断为纤维腺瘤的病灶应尽量取得病理学诊断。对于影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)3 类以上的可疑纤维腺瘤,均应取得病理学诊断。推荐组织获取方法为空芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)。 3 鉴别诊断 纤维腺瘤与叶状肿瘤均为纤维上皮性肿瘤,二者在临床表现及影像学特征方面有相似之处,是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为40~50 岁,较纤维腺瘤晚,常为单发病灶,病程较长,可短期内迅速增大。快速生长的肿瘤内部可发生梗死,彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙,乳腺X 线摄影检查中可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。当肿瘤具备以上特征时,应警惕叶状肿瘤可能。CNB 有助于诊断,但由于穿刺组织量有限,明确诊断还需完整切除肿瘤。叶状肿瘤具备一定的恶性潜能和复发转移风险,治疗以局部扩大切除为主。 4 治疗方法 4.1 随访观察 通过CNB 病理学确诊后进行随访观察,医疗卫生经济学成本最低,适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人,对于年轻(35 岁以下)病人,尤其是25 岁以下病人,随访观察法乳腺癌的漏诊率极低[25]。推荐的观察频率为每6 个月1 次,推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于>35 岁的病人,推荐加入乳腺X 线摄影检查作为随访检查手段[26]。 在随访过程中发现肿瘤生长迅速时,建议结束随访观察,接受外科干预。生长迅速的标准为(满足下列1项):(1)6 个月内肿瘤最大直径增长≥20%;(2)<50 岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%;(3)≥50 岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%[27]。 4.2 外科干预 除肿瘤生长迅速外,随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此,是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。 4.2.1 切开法肿瘤切除术 切开法肿瘤切除术是直观有效的治疗方式,适用于较大的纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的病人。 4.2.2 真空辅助微创旋切术 真空辅助微创旋切术可在超声或X 线引导下进行,具有表皮创伤小、外形美观的特点,也是安全有效且耐受性良好的治疗方式[28]。该法适用于肿瘤直径≤3 cm 的病人。禁忌证包括:(1)有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病;(2)妊娠期、哺乳期;(3)有感染性疾病;(4)乳腺较小且病灶靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除;(5)乳腺假体植入术后。 5 特殊类型纤维腺瘤 5.1 少年型巨大纤维腺瘤 少年型纤维腺瘤多发生于青春期或年轻女性,多为单侧单发病灶。当肿瘤直径≥5 cm,或≥500 g,或占据单侧腺体总量的80%时,称为“少年型巨大纤维腺瘤”[29]。此型占青春期女性乳腺肿瘤的1%~8%[30],肿瘤多生长迅速,可造成双侧乳腺不对称,乳腺不适感,加重病人的心理负担[31]。确诊依据CNB 或切除活检。治疗以完整切除为主,尽量保留正常腺体组织及乳头乳晕复合体,必要时可行乳房重建。 5.2 复杂纤维腺瘤 复杂纤维腺瘤指具备以下至少1 项特征的纤维腺瘤:(1)上皮钙化;(2)乳头大汗腺化生;(3)硬化性腺病;(4)伴有直径>3 mm 的囊肿[32]。此型约占所有纤维腺瘤的16%,与非复杂纤维腺瘤相比发病年龄更大,肿瘤直径更小[33]。此型病人发生乳腺癌的风险略高于非复杂纤维腺瘤病人[18],治疗原则同非复杂纤维腺瘤。 《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》 编写委员会 参与讨论专家(按姓氏汉语拼音排序):曹旭晨,陈杏初,崔树德,段学宁,范志民,郭晓光,何建军,黄韬,蒋宏传,金锋,李波,厉红元,李晓曦刘健,刘荫华,刘运江,毛大华,唐金海,田富国,王俊鹏,王颀,王殊,王翔,薛付忠,尉承泽,余之刚,张建国,邹天宁 执笔者:王殊,谢菲
1.乳腺结节是怎么产生的?答:通俗讲,乳腺结节就是乳腺中可查及的小疙瘩,多由于内分泌失调、炎症等引起,中医学认为情志不畅可导致气血运行不畅,久而郁结呈块,发于乳房即为结节。2.乳腺结节需要手术吗?答:需依据辅助检查如超声或钼靶等判断,3类结节良性可能性大,可以手术,亦可定期复查。若伴有乳腺癌高危因素,如家族史、未婚、未孕、未产、未哺乳者、行经时间长,有生育计划等,或单纯心理压力大者,均可选择手术活检。4类以上结节,建议手术或穿刺活检以明确诊断。3.乳腺结节会变成癌吗?答:如果是增生性质的结节,一般不容易癌变;如果是纤维腺瘤,长期发展,有个别可能长大甚至癌变。4.中医治疗乳腺结节有效果吗?答:中医治疗乳腺结节主要采用中药内服、外用相结合的方法。对于一些增生结节或小于5mm的瘤样结节,坚持治疗2-3月,多会取得较好疗效。5.乳腺结节手术后容易复发吗?答:手术后复发问题因人而异。一般单发结节术后再发几率低些,多发结节术后再发几率略高些。不论单发或多发,如果术后配合中药调理,多能降低复发几率。6.为什么乳腺超声提示有结节而钼靶看不到?答:两种检查方法各有侧重观察点。超声主要发现一些囊性或实性回声,钼靶侧重看钙化,钼靶所提示结节多为局部腺体增厚的影像重叠,对于一些较大或边缘清晰的肿块,钼靶亦能发现。7.长了乳腺结节能吃蜂蜜、豆浆或鸡肉吗?答:不论乳腺增生或结节,现代医学通常认为与雌激素的过度刺激有关,如果长了乳腺结节,可减少蜂蜜、豆浆或鸡肉的摄入量,不是一点不能食用。8.美容院的乳腺保健疏通对乳腺结节有用吗?答:乳腺疏通保健对于瘤样结节几乎是没有用的。9.长了乳腺结节需要多久到医院检查一次?答:一般3-6月复查一次,主要观察对比结节的大小、质地以及超声下的回声、血流等情况。10.怎样才能预防乳腺结节?答:稳定乐观的情绪、充足及高质量的睡眠、健康的饮食习惯、定期的乳房体检有助于预防乳腺结节。本文系赵慧朵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乳腺癌手术后宜食用高蛋白、高维生素食物,如鸡蛋、瘦肉、酸奶、新鲜绿叶蔬菜、水果等,以促进切口愈合。少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊焦化食物。辛辣刺激性的食物要少吃,不要吃霉变、变质的食物,最好戒烟戒酒。乳腺癌患者要注意不能食用含有雌激素、生长激素类的食物,如蜂皇浆、哈士蟆等。忌食高脂肪饮食,如肥肉、动物内脏、油炸食品等。要注意适当锻炼,控制体重在正常范围内。需要特别说明的是,很多人认为癌症患者不能食用海鲜、韭菜、南瓜、鸡等等,认为这些是所谓的“发物”,食用后容易导致疾病复发,其实这并没有科学依据。比如很多海产品,如海藻、海带、海参等,还可以作为中药使用,有软坚散结、扶正祛邪的功效。另外,大豆及豆制品含有植物类雌激素,可以竞争性抑制体内雌激素而起到抗癌作用,可以适当食用。大蒜、菌类等食物有一定的防癌抗癌作用,也可以适当多食用。我不建议食用各种所谓的保健品。化疗期间尽量食用清淡、易消化食物,以减少胃肠道负担。本文系郭广成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)的手术是有一定难度的,比浆细胞性乳腺炎或叫乳晕旁瘘管手术要复杂得多,大约历时3小时,一般需用连续硬膜外麻醉,常规麻醉监护。 每个病例术中所见千差万别,没有两例是一样的,所以没有固定的术式,没有固定的切口,没有固定的切除范围,一切随机而定。术者的经验、眼力、刀法是手术成败的关键。既要彻底切除病灶,星点不留,又需最大限度地保留正常组织,以便即刻内部整形,以期外形的损失最小,乳头乳晕必须保留,而且处于高位。这是“肉芽肿”手术的基本原则,因此医生需要磨练,病人则有权拒绝“乳房单纯切除术”,即连同乳头乳晕的整体切除。 这里不讲切口设计,也不讲整形,只讲怎样识别病变与正常,如果对病灶视而不见,术后残留,就会闪电般复发。如果不分青红皂白大刀阔斧的切,术后外形就没有保证。 首先要识别病灶与正常腺体和脂肪,见下面的图1——5。再分辨病变的多样性。请按下列所述自己对号入座。 病变性状的多样性,分布的复杂性。 假如乳腺癌的肿块比做“土豆”,尽管不规则,总有一个集中的大核心。“肉芽肿”的肿块像大块的生姜,分枝叉,多核心。就局部而言,可分为下列10种。 1、实性肿块很像癌,切面灰白,质硬,肉眼酷似导管侵潤癌,需做台上冰冻检查以确定性质。但切面隆起切开后不能闭合,切面不像癌那样污暗、内缩,没有放射状伸展的痕迹。 2、烂肉馅样病灶,直径0、5——4厘米,数量不等。周围包绕白色致密的腺体或皮下脂肪,与正常组织分界清楚,明显可辨,这是最常见的表现。 3、腺体切面散在暗红色粟粒状突起,针尖大小,散在分布,这是发病的初起阶段,肉芽肿尚未大片融合,显微镜下仅有微脓肿形成。进一步发展则切面上散在暗红色小包,直径2—3毫米,内含小病灶或少许脓性液体。 4、腺体发硬,腺体内有炎症,就比正常腺体硬韧,切开探查就会发现切面散在大小病灶或脓肿,这样的腺体已不宜保留。 5、片状污暗区,病变的腺体或脂肪仅是色泽改变,局部污浊、晦暗,尚未变硬或完全坏死。 6、切面点状溢出,切面散在乳白色多个小点,类似脓液或积存的乳汁。腺体切面导管扩张,有草绿色牙膏样物质溢出。“肉芽肿GLM”与导管扩张、增生、乳癌无关,但可并存。 7、多发脓肿,脓腔大小不等,多数为分散的小脓腔,脓液仅0、5—2毫升,少数可达30--50毫升,很少见更大的脓腔或单一的脓腔,脓液性状多种:有稀米汤样,红豆粥样,或黄白色稠脓类似细菌性脓肿,但细菌培养阴性,PH值偏碱。 8、地道式蔓延,坏死性烂肉样炎症在腺体内或在皮下脂肪蔓延,管道式通向皮下或乳晕下,形成局部稀粥样病变,累及皮肤则发黑或破溃。向后可达到腺体后面的深筋膜层,在胸大肌表面形成大范围的炎性坏死区或脓腔,只有切透腺体层才能见到。 9、全乳病变,每个病例的病变轻重不等,波及的范围不同,常常超过术前的判断。有的病例在皮肤外观正常和未触及肿硬的部位,术中发现腺体已经受累。病程较长或进展迅速的病例,多数是累及腺体、脂肪、皮肤的全乳病变,而不仅仅限于局部。 10、远处病灶,有时炎性病灶相距甚远,彼此毫无联系,范围不大,各自发展,可以在术前检查完全正常的部位孤立存在,仅在术中探查时发现,如果残留就是术后复发的主要原因。除以上所见之外,术中出血较多也是应当注意的问题,这是炎症刺激的结果,血管供应丰富,特别是那些用过地塞米松的患者,术中出血量可能超过乳癌根治术,所以我不提倡使用皮质激素治疗肉芽肿,只图一时之效实在不值。图1、正常脂肪鲜艳淡黄色,团球状,松散而柔软。图2、正常腺体洁白而柔韧,病理切片可能有增生症改变。能否亮点?图3、左侧是正常脂肪,左侧为病变,病灶位于皮下脂肪内。图4、上方为正常脂肪,箭头指向分散的小病灶,不容易看出来。图5、箭头所指是白色小脓包,上边小坑脓已流出。周边是正常腺体和脂肪。图6、切面实性,致密晦暗,散在红点,箭头指较大病灶,肉眼与癌难以鉴别。图7、正常脂肪鲜艳淡黄,与下面的病变明显不同,下面箭头指向大小病灶。图8、从正常腺体下刀剜除病灶,残留切面应为正常组织。图9、箭头所指为小点状病灶,需要仔细辨认,下面是正常脂肪。图10、箭头所指均为病灶,烂肉状,上面发白是手指顶起的真皮层已被累及。图11、刀下少许出脓,再切则脓流一片,吸引器快吸!图12、切面出脓,米汤样,下面箭头指向大片暗红的病灶。图13、大小病灶,散在分布,烂肉状,需要整块切除。图14、大片烂肉馅状的病变,彼此不连接,分散于整个手术野。图15、箭头指向暗红的病灶,大片组织污暗不洁,与正常组织分界不清。图16、被拉出的腺体内有大块的坏死,看似正常的腺体散布着红点。图17、展示腺体内散在病灶,大小不等,颜色深浅不一,下面纱布已染红。图18、切面大片污暗,是尚未完全坏死的腺体已不能保留,下面是一块纱布。图19、脂肪内散在病灶,分散或密集,左边白色是纱布,右边手下有积血,图20、大小不同,深浅不一的病灶,有的互不连接,有的暗道相通。图21、病变地道式蔓延,穿过脂肪或腺体,一个切面只能展示地道一部分。图22、切下的标本,显示腺体内片状坏死区,术后拍照标本已不新鲜。图23、切下的标本,显示红点状分散病灶和大片融合坏死的病变。图24、切下的标本,多种病变与正常组织难解难分。图25、小箭头指向腺体上散在小病灶。大箭头指向腺体后间隙充满坏死组织。图26、前一病例,显示腺体深浅两面均受侵,胸大肌前布满坏死的糊样物。图27、乳晕下烂粥样稀糊,乳头溢出脓样液体,导管扩张,内外相通。图28、脂肪层散在病灶,深部有脓赶紧吸净,脓腔大小不等,脓液性状不一。图29、病灶散在,夹杂脓腔,脓液量多少不定,但脓液总量不多,无菌,偏碱。图30、乳头后大片发污,散在小脓包,深切就可能影响乳头乳晕的血液供应。图31、切下的标本一满盘,零星小块,病变多样,病理切片需要多处取材。图32、葡萄珠样坏死灶,连接成团。有的相距甚远,小而隐蔽,难以发现。图33、整体污暗,散在病灶、脓包、红点,少量正常组织混杂其间。
非哺乳期乳腺炎的诊治非哺乳期乳腺炎包括有浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎两种。多见于年轻女性,发病一般与生育哺乳无关,多为单侧发病,是较少见的特殊慢性非细菌性炎症样类型的病变。此病病变范围广、发展迅速、易误诊、病程长(3月-30年不等)、疗效差,全球公认的乳腺科疑难杂症,常被人称之为不死人的“癌”。此类疾病确切病因不明,可能与乳头畸形(包括内陷、内翻、分裂)、乳头溢液、乳房外伤及激素水平失调等有关:乳头发育不良,乳头内陷、内翻容易造成乳腺导管扭曲变形;或者大导管本来就发育不良;或者内翻乳头自然脱落的表皮细胞积聚、潮湿而糜烂,甚至有点臭味,日久形成表皮的炎症;或者外伤导致乳腺结构组织的损伤;或者各种原因导致体内内分泌失调,主要是雌二醇、泌乳素升高引起导管上皮异常分泌;又或者乳腺退行性病变致导管内分泌物积聚、管腔狭窄。以上诸种原因造成输乳管出口的堵塞,大导管内脂质积聚、变性,刺激导管壁而引发炎性反应。而这种炎症属于变态反应,跟自身免疫相关,与急性乳腺炎那样由细菌感染引发的化脓性炎症不一样。临床表现上浆细胞性乳腺炎与哺乳期乳腺炎是不一样的。浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎是以乳腺内导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌感染性乳房化脓性疾病,中医称之为“粉刺性乳痈”。因为它的本质是无菌性炎症反应,所以只有当它破溃或者切开之后才能继发细菌感染,尽管有时抗菌素治疗有效,但绝不能治愈浆乳。临床症状表现为:1.乳房肿块或脓肿(常为多发),以乳晕周围多见,伴有疼痛;2.乳头溢液,多数患者乳头可挤出粉刺样分泌物;3.脓肿破溃及瘘管形成后,部分患者乳房毁形严重;4.多无明显全身症状。肉芽肿性乳腺炎肉芽肿性乳腺炎也是单侧乳房发病多见,以乳房多发脓肿伴窦道形成为主要表现,多以急性发作慢性过程为特点。肉芽肿性乳腺炎是指乳腺小叶肉芽肿性炎,一般认为与小叶内的异常泌乳有关,异常泌乳导致小叶组织发生免疫变态反应,从而诱发本病。一般来说,它无乳头畸形表现,而起病更急,范围更大,脓肿及窦道多发且散在,距乳头远,多累及皮肤,脓肿内为牛肉汤样坏死物质,而不是粉刺样脂质。可并发有膝关节炎和结节性红斑,部分患者发病前多有不良情绪或服用抗焦虑药物史。非哺乳期乳腺炎的诊断与治疗常用的诊断方法:乳腺彩超、乳腺钼靶、MRI、细菌培养鉴定是诊断非哺乳期乳腺炎的常用辅助方法,但确诊需行穿刺活检。常用治疗方法:本病发病机理复杂,目前无统一治疗方法。西医院多采用手术方法,如:脓肿切开引流、乳腺区段切除、乳房皮下切除+假体植入,个别医院尝试用抗结核治疗和激素治疗等。均能取得一定疗效,但术后患者乳房外形损害大,且容易反复发作,更有甚者乳房全切后仍然发病。我们的治疗方法笔者综合所有治法,总结非哺乳期乳腺炎的中医“三步法”综合治疗方法,即:(1)健康宣教:医生给患者介绍非哺乳期乳腺炎的发病特点、临床表现、病程、预后、疾病注意事项等;(2)辨证施治:运用中医整体观和辨证论治观,对每一位患者进行体质辩证、对所有临床表现综合分析,制定个体化方案。肝经蕴热证:采用乳康柴芩汤(柴胡、黄芩、栀子、皂角刺、蒲公英、银花、青皮、莪术、穿山甲、全瓜蒌、苡米)。寒凝血瘀证:运用温阳散寒,化瘀散结之阳和汤合消瘰丸加减(熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、浙贝、玄参、牡蛎)。余毒未清证:采用乳康芪苓汤(在乳康柴芩汤的基础上去掉黄芩、栀子、莪术,加用扶正散结之品:黄芪、茯苓、白芷、浙贝)。乳头或瘘管脓液中脂质样分泌物较多者,加路路通、王不留行、漏芦、生山楂;有肿块者加赤芍、川芎、当归;便秘者加生大黄。以上中药水煎,每日一剂,分两次服,服用8周。(3)结合外治:各外治法均每日一次,10-15天为一疗程,休息3天后行下一疗程,住院期间应用。箍围透药法:用如意金黄散(白芷、苍术、陈皮、大黄、甘草、厚朴、黄柏、姜黄、生天南星、天花粉)加矾冰液(我院自制药)调至糊状敷在红肿部位上,外敷范围大于病变范围,敷贴的厚度宜约0.5cm,加用TDP灯照射30分钟/次,超声透药30分钟/次;针刺推挤加垫棉法:利用巴德穿刺针留下的针道,配合手法推挤,排出浆液及脓液,再用棉花或纱布折叠成块衬垫患部敷料上,并加压包扎。切开引流法:采用纱条引流,即用纱布条加或不加橡皮生肌膏(制象皮、血余、龟甲、地黄、当归、石膏、炉甘石、蜂蜡)制成油纱布条,用血管钳插入脓腔或窦道的底部。手术切除法:手术切除肿块或病变区段。预后非哺乳期乳腺炎易形成瘘管,迁延不愈,病程长者可以数年甚至数十年。而笔者的“三步法”综合治疗中,健康宣教有利于患者正确认识疾病的转归、预后,并能积极配合系统治疗,通过与患者多沟通,消除恐惧及抑郁情绪,提高治疗信心。祖国医学认为乳头属肝,乳房属胃,若素有乳头凹陷畸形,复因肝气郁结,气滞血瘀,结而成块,郁久化热,则可致热胜肉腐成脓。陆德铭教授认为内治法常从肝经蕴热证及余毒未清证论治。据此笔者临床以自拟乳康柴芩汤疏肝清热,消肿散结治疗肝经蕴热时诸证;以《外科证治全生集》的阳和汤和《医学心悟》消瘰丸加减,达到温阳散寒、化瘀散结目的;以乳康芪苓汤托里散结,清化余毒治疗后期瘘管、窦道及疮口持久不收之症。外治治疗时,充分利用巴德针穿刺活检针道,多次手法推挤出患病部位的积液、积脓和坏死组织,可有效避免手术切开引流又达到引流目的。再结合我科多种中医特色治疗(中药箍围、超声透药、TDP灯照射、垫棉加压包扎),能明显增强浆细胞性乳腺炎的疗效,更大程度的保持患者乳房外形。预防<!--[if !supportLists]-->1.<!--[endif]-->保持平和心态和良好的心情;<!--[if !supportLists]-->2.<!--[endif]-->女性年后,有乳头内陷者应及早予以矫正;<!--[if !supportLists]-->3.<!--[endif]-->穿着宽松胸罩;<!--[if !supportLists]-->4.<!--[endif]-->维生素的选择:可适当服用维生素A、B6、C,避免服用维生素E;<!--[if !supportLists]-->5.<!--[endif]-->避免饮酒,多食水果,少食含雌激素;<!--[if !supportLists]-->6.<!--[endif]-->养成早睡习惯。
浆细胞性乳腺炎,我们简称“浆乳”英文缩写PCM,又叫乳晕旁脓肿、瘘管,导管炎。肉芽肿性小叶性乳腺炎,我们简称“肉芽肿”英文缩写GLM,是肉芽肿性乳腺炎这含混名称中最常见的一种,也叫特发性肉芽肿性乳腺炎。这两个病有时外表十分相似,不少医生分不清楚,经常统称为浆细胞性乳腺炎,诊断说是“浆乳”,实际上不少就是“肉芽肿”,甚至在出院小结的文件中出现明显的概念错误。病人就更不明白了,不知网上咨询那一条?实际上这两个病完全不同,浆乳发病过程类似粉瘤感染,肉芽肿则是自身免疫性疾病,治疗上差异更大,如果你看见过肉芽肿那散在的烂肉馅样病灶,你就会明白局部切开引流是多么无能为力。为了让大家分清这两姊妹,我简单概述如下:1、年龄与哺乳:浆乳发病年龄小,常是未婚少女,多是20多岁。肉芽肿多为经产妇,产后3—5年内发病,平均30岁以上,与哺乳障碍,激素类药物等有关。从年龄上看浆乳是妹妹,肉芽肿是姐姐。何以称其为姐妹?因为二者同属于非哺乳期慢性炎症家族,都与自身物质(大导管内脂性物质或腺泡内乳汁)的刺激有关,都有自身免疫性的肉芽肿形成。只是反应的程度和性质不同(刺激性炎症和超敏反应),妹妹较为温柔,发病稍缓。姐姐性子暴戾,突然发病或闪电般加重。妹妹是局部炎症,姐姐是全乳性炎症。请参见我们的“浆乳术前大同小异,肉芽肿术前千姿百态和术中千变万化”三篇文章及组图。 2、病因与发病过程:浆乳与乳头畸形有关,乳头内翻、分裂形成藏污纳垢的场所,得不到清洗,乳头下大导管扭曲阻塞,内容物外溢,诱发浆细胞、淋巴细胞侵潤,逐渐形成小肿块,继之发红、破溃出脓,虽然反复,但可以暂时缓解或短期治愈。肉芽肿是对以前积存乳汁的超敏反应,腺泡小叶是分泌和积存乳汁的地方,故炎症反应以小叶为中心,散在而广泛,互不连接,一旦发病不会停止,后期大片病灶坏死、融合、红肿、化脓,此起彼伏,不得消停。3、首发部位:浆乳总在乳晕周围,肉芽肿以腺叶为中心,首先发病部位在各个象限,远离乳头,如果肉芽肿位于乳晕附近,二者就很像,一时难以分清。4、主要症状:二者均是以肿块、疼痛、红肿、破溃出脓为主要表现,全身症状都不明显,彩超、X线均无特异性改变,针吸都是炎性细胞,一般临床医生只注重与乳癌的鉴别,忽视这两个病的诊断,常笼统的称其为浆乳。但浆乳肿块小,疼痛可忍,发病相对较慢,多是乳晕旁小脓肿,只当继发细菌感染才脓肿较大,形成单个脓腔,周边腺体脂肪正常。肉芽肿初起肿块如果不痛,误诊为癌的比例更高。但肉芽肿常突然变大,或远距离发病,多发脓肿,剧痛难忍,印象深刻,因此病人能记住发病的具体日期和发病经过。5、治疗难度:浆乳虽然容易复发,但只要乳头下病灶清除彻底,就不会再发,但可能影响乳头血运,发生部分坏死。肉芽肿早期彻底切除效果尚好,当病变波及全乳,局部切除无济于事,病灶分散,互不相通,全部切净只能凭肉眼辨认。全切对乳房外形影响必然很大,所以医生面临艰难的选择,手术费时费力,出血也多,手术的难度比浆乳大的多。
浆细胞性乳腺炎,我们简称“浆乳”英文缩写PCM,又叫乳晕旁脓肿、瘘管,导管炎。肉芽肿性小叶性乳腺炎,我们简称“肉芽肿”英文缩写GLM,是肉芽肿性乳腺炎这含混名称中最常见的一种,也叫特发性肉芽肿性乳腺炎。这两个病有时外表十分相似,不少医生分不清楚,经常统称为浆细胞性乳腺炎,诊断说是“浆乳”,实际上不少就是“肉芽肿”,甚至在出院小结的文件中出现明显的概念错误。病人就更不明白了,不知网上咨询那一条?实际上这两个病完全不同,浆乳发病过程类似感染,肉芽肿则是自身免疫性疾病,治疗上差异更大,如果你看见过肉芽肿那散在的烂肉馅样病灶,你就会明白局部切开引流是多么无能为力。为了让大家分清这两姊妹,1、年龄与哺乳:浆乳发病年龄小,常是未婚少女,多是20多岁。肉芽肿多为经产妇,产后3—5年内发病,平均30岁以上,与哺乳障碍,激素类药物等有关。从年龄上看浆乳是妹妹,肉芽肿是姐姐。何以称其为姐妹?因为二者同属于非哺乳期慢性炎症家族,都与自身物质(大导管内脂性物质或腺泡内乳汁)的刺激有关,都有自身免疫性的肉芽肿形成。只是反应的程度和性质不同(刺激性炎症和超敏反应),妹妹较为温柔,发病稍缓。姐姐性子暴戾,突然发病或闪电般加重。妹妹是局部炎症,姐姐是全乳性炎症。“浆乳术前大同小异,肉芽肿术前千姿百态和术中千变万化”。 2、病因与发病过程:浆乳与乳头畸形有关,乳头内翻、分裂形成藏污纳垢的场所,得不到清洗,乳头下大导管扭曲阻塞,内容物外溢,诱发浆细胞、淋巴细胞侵潤,逐渐形成小肿块,继之发红、破溃出脓,虽然反复,但可以暂时缓解或短期治愈。肉芽肿是对以前积存乳汁的超敏反应,腺泡小叶是分泌和积存乳汁的地方,故炎症反应以小叶为中心,散在而广泛,互不连接,一旦发病不会停止,后期大片病灶坏死、融合、红肿、化脓,此起彼伏,不得消停。3、首发部位:浆乳总在乳晕周围,肉芽肿以腺叶为中心,首先发病部位在各个象限,远离乳头,如果肉芽肿位于乳晕附近,二者就很像,一时难以分清。4、主要症状:二者均是以肿块、疼痛、红肿、破溃出脓为主要表现,全身症状都不明显,彩超、X线均无特异性改变,针吸都是炎性细胞,一般临床医生只注重与
一、肉芽肿性乳腺炎的本质、病因?肉芽肿性乳腺炎是一类以肉芽肿为主要病理特征的乳腺慢性炎症,包括多个病种。其中最常见的一种,病因不明,肉芽肿性炎症以乳腺小叶为中心,称肉芽肿性小叶性乳腺炎(Granulomatous lobular mastitis,GLM)。该病1972年由Kessler和Wolloch i首先报道。以前有人叫特发性肉芽肿性乳腺炎,是指乳腺的非干酪样坏死局限于小叶的肉芽肿病变,找不到明确的病原体。可能的病因:1、自身免疫性疾病:由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。与口服避孕药的应用有关。也可能为局部感染、创伤、化学刺激引起炎症,毁坏导管上皮,导管腔内内容物(乳汁、分泌物及角化上皮)逆向进入小叶间质,引起局部的炎症反应及超敏反应,导致肉芽组织的形成,并进一步破坏小叶结构。 2、泌乳素增高:临床上发现,大约三分之一的患者伴有催乳素增高的现象。二、肉芽肿性乳腺炎的临床表现?好发年龄为20-45岁,平均年龄为35岁,发病突然。多为单侧乳房发病,也有少数双侧同时或先后发病。除乳晕下区外,乳房4个象限均可发生。主要表现为:乳腺肿块,常为多个,疼痛,质地较硬,形态不规则,与正常组织界限不清,也可有同侧腋下淋巴结肿大。肿块增大迅速。通常于几天后皮肤发红形成小脓肿,破溃后脓液不多,久不愈合,红肿破溃此起彼伏,可形成慢性窦道。肿块型(肿块期)肉芽肿性乳腺炎酷似乳癌,易造成误诊误治。脓肿型(脓肿型)肉芽肿性乳腺炎少数患者可合并细菌感染。三、肉芽肿性乳腺炎的诊断方法?1、乳腺超声检查:超声表现与乳腺癌相似,表现为单个或多个不规则形低回声区,边缘模糊,内部回声不均匀,CDFI 显示低回声边缘及内部均可见丰富的彩色血流信号。部分病例不规则低回声区潜行至皮下形成皮下及皮肤病灶。2、乳腺钼靶检查:主要表现为乳头后方腺体增厚,局部散在分布钙化,非对称性致密影及局部乳腺组织结构扭曲或紊乱等。3、乳腺磁共振检查:MRI检查能很好地显示GLM的病变范围、病变形态,为临床手术治疗提供依据。主要表现为乳腺皮肤水肿增厚伴脓肿,病变腺体表现为非肿块样病灶,以区域性分布为主,部分病例病灶可呈跳跃性。T1WI为稍低、等信号,抑脂T2WI表现为不均匀的稍高信号,与正常腺体分界不清,增强扫描明显强化,减影后病灶边界清晰。病灶中可伴大小不等的薄壁脓腔形成,脓肿与皮肤连通形成瘘管,表现为“轨道征”。有些病例病灶可向深部发展,累及乳腺后间隙,表现为乳腺后间隙模糊,见条索样、线样病灶。乳房静脉可增多、迂曲,包绕病灶。动态增强曲线主要以上升型和平台型为主。4、病理诊断:空芯针穿刺(CNB)病理学检查是主要的确诊方法,符合GM病理改变:以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎,可伴微小脓肿;小叶内有多种炎细胞浸润,包括中性粒细胞,单核细胞,淋巴细胞,上皮样细胞以及多核巨细胞。5、细菌培养:伴脓肿者均应行穿刺抽脓普通细菌培养,多数细菌培养为阴性,少数(10%)可合并细菌感染(多数为革兰氏阳性杆菌),偶见棒状杆菌感染。四、需与哪些疾病进行鉴别? 1、浆细胞性乳腺炎: ①好发于绝经期前后,多数患者有授乳困难史;②肿块位于乳晕周围,乳头溢液多见,为浆液性或脓性;③病变主要累及乳头、乳晕的大导管,不以小叶为中心;④早期仅见导管扩张,晚期导管周围可出现脂肪坏死周围炎性肉芽肿,以浆细胞浸润为主;⑤乳腺导管造影显示大导管扩张。 2、乳腺感染性肉芽肿:如结核性乳腺炎,①多见于中青年,有结核病史;②乳腺组织中有典型结核结节,有干酪样坏死;③结节不以小叶为中心;④抗酸染色查见结核杆菌。 3、肉芽肿性血管脂膜炎:①多数为绝经期后女性;②局限性乳腺肿块,有触痛,表面皮肤发硬呈红斑状;③病变位于乳房皮下脂肪组织内,乳腺实质一般不受累;④非坏死性肉芽肿和小血管炎为特点,一般不累及小叶及导管。 4、乳腺脂肪坏死:①多见于40岁以上女性,特别是体型肥胖者;②为外伤引起的无菌性炎症;③脂肪细胞变性坏死、崩解形成大小不一的空泡,周围围绕泡沫细胞、纤维母细胞、炎细胞、多核巨细胞等;④典型的非坏死性肉芽肿和血管炎少见。 5、结节病:①界限清楚的上皮样细胞结节,且血管壁内有淋巴细胞浸润;②无干酪样坏死,不见中性粒细胞浸润;③镜下缺乏血管炎和脂肪坏死;④肺及纵隔常见受累。 6、Wenger肉芽肿和巨细胞动脉炎:①主要累及中、小动脉;②常见血管坏死和血栓形成;③病变不以小叶为中心。五、怎么治疗肉芽肿性乳腺炎?肉芽肿性乳腺炎目前虽尚无理想的治疗方案,但多数患者可获治愈或长期缓解。一般以药物治疗为主,手术治疗为辅。1、期望疗法:一般认为,如无明显不适,可以观察随访,有报道大约1/2的病人经过2-24个月(平均14个月)可能自行缓解。2、类固醇激素治疗:通常需要6个月,但单纯用激素治疗仍有较高的复发率。激素治疗宜选甲泼尼龙,起始剂量为20-30mg/日(0.5mg/kg体重/日),每早8点准时餐后服药,可减少副作用而疗效达到最佳,可配抗酸剂、胃黏膜保护剂保护胃粘膜及钙片减少骨痛,2周后若病灶缓解后缓慢减量,可减为16mg/日,继续用2周,以后通常每1周至2周减量4mg,依次减量至4mg/日,可维持治疗3-6月,减少复发。3、联合类固醇激素和抑制泌乳素治疗(如溴隐亭、卡麦角林等):特别对血清泌乳素增高者,可取得较好效果。4、免疫抑制剂治疗,单独或联合类固醇激素:成功率较高,常用甲氨蝶呤。秋水仙碱、硫唑嘌呤也有应用的报道。一般先类固醇激素常规治疗,减量后择机加甲氨蝶呤(10-15mg,qw),类固醇激素减量至维持量,停类固醇激素则以病灶不加重为标准,同时服用叶酸,治疗期间需注意胃肠道、骨髓抑制、肾脏损害等副反应。5、抗菌药物治疗:对于激素及免疫抑制治疗无效的患者,特别是伴棒状杆菌感染者,可试用单个抗菌药物如利福平(0.45-0.6 qd)、多西环素(0.1 bid)、阿莫西林(0.5 tid)治疗6-9个月,若无基础病变如乳头内陷,有可能治愈而避免全乳切除,但要注意副作用,慎重选择病例。应用阿莫西林前需青霉素皮试阴性。肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内孕妇禁用利福平。6、手术切除:单纯手术切除效果不佳,复发率最高可达50%。手术前后应联合类固醇激素治疗。患者先口服甲基泼尼松20mg/日,治疗两周后观察疗效,如果效果明显,则减量至16mg/日,再服用两周,继续有效则再减量继续服用两周,期间若病变缩小并稳定到2cm左右时,便可行病灶扩大切除术,手术后再缓慢减量至停药。伴乳头内陷患者应同时行乳头内陷矫正术。7、脓肿引流:脓肿型肉芽肿性乳腺炎,部分患者有细菌感染,应做细菌培养,宜选择反复穿刺抽脓,避免切开排脓引起的伤口愈合不良及对乳房外观的破坏,然后脓液标本需行多次细菌培养及敏感抗生素检测,根据药敏再应用抗生素和其他抗感染治疗。无法开展药敏试验者,可选择阿莫西林、多西环素、利福平等临床试验性治疗。待炎症消退后,参照肿块型肉芽肿性乳腺炎的治疗原则。 8、术后复发的治疗:按照初始治疗的用药原则进行新一周期治疗。重复药物保守治疗或小范围手术治疗仍可治愈。9、保留乳头乳晕的皮下乳腺切除:适合于正规治疗仍反复复发的顽固性肉芽肿性乳腺炎患者,注意保护乳头乳晕的完整性,术后二期假体重建乳房。10、肉芽肿性乳腺炎术后易复发,术后定期(尤其是术后第1年内)复查包括查体及影像学检查有助监测复发,饮食指导也十分关键,应避免食用有催乳作用及辛辣油腻等易“上火”的食品。
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,多发生于产后哺乳期的妇女,尤其是初产妇更为多见。病菌一般从乳头破口或皲裂处侵入人体引起感染。哺乳期的任何时间均可发生,但以产后3~4周最为常见,故又称产褥期乳腺炎。可